Ce formulaire vous permet de nous communiquer les données requises pour la modification de l'utilisation de votre véhicule personnel.
Pour votre sécurité, tout changement demandé à votre police n'entrera en vigueur qu'au moment où nous vous aurons contacté pour confirmer la date effective ainsi que la nature du changement. Ceci vise à protéger vos couvertures existantes, dans l'éventualité où de l'information ou des garanties additionnelles seraient nécessaires pour compléter votre demande.
Nom de l'assuré (des assurés) (tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)
1er assuré désigné :
2e assuré désigné :
Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :
Courrier électronique
Téléphone
Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police. Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire :
Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications.
Avertissement
Adresse électronique :
No tél. (jour) :
Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905 poste:
No tél. (résidence) :
Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905
L'utilisation du véhicule est la suivante :
Marque :
Année :
Modèle :
Utilisation :
Sélectionnez Tourisme (non pour se rendre au travail) Transport au travail ou à l'école Affaires Ferme Commerciale Autre
Si autre, précisez :
Ce véhicule est-il utilisé à l'extérieur de la province plus de 30 jours par année?
OuiNon
Ce véhicule est-il utilisé à des fins de commerce ou de livraison?
Combien de kilomètres parcourez-vous chaque année avec ce véhicule?
Choisir 0 à 5 000 5 001 à 10 000 10 001 à 15 000 15 001 à 20 000 20 001 à 25 000 25 001 à 30 000 30 001 et plus
Combien de kilomètres (aller seulement) parcourez-vous chaque jour pour vous rendre au travail ou à l'école?
Choisir 0 moins de 9 9 à 16 17 à 24 25 à 34 35 à 50 plus de 50
Si ce véhicule est utilisé pour le travail, indiquez le nombre de kilomètres que vous parcourez par année, en excluant le trajet emprunté pour vous rendre à votre lieu de travail et en revenir.
Quand cette modification prend-elle effet?
(jj / mm / aaaa)
Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent
Compagnie
Si autre, précisez
No de la police d'assurance
Choisir ING Assurance ING Novex Autre
Avez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?
